EGFR-TKI耐药遭遇双重打击：首例肺腺癌向大细胞神经内分泌癌转化伴获得性ALK阳性的诊疗警示

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EGFR-TKI耐药遭遇双重打击：首例肺腺癌向大细胞神经内分泌癌转化伴获得性ALK阳性的诊疗警示

本文报道一例合并EGFR 19del的晚期肺腺癌女性患者，一线奥希替尼治疗6个月后出现疾病进展。再次活检提示大细胞神经内分泌癌转化和ALK阳性。该病例是首例报道的肺腺癌转化为大细胞神经内分泌癌并伴随ALK基因获得性改变的案例。上述发现强调了通过液体活检（靶向机制检测）和组织活检（组织学转化检测）双重监测合并致癌驱动基因肺腺癌患者的必要性。

病例介绍

该患者为一67岁女性，既往无吸烟史及其他病史，因锁骨上淋巴结肿大伴乏力就诊。淋巴结活检提示肺腺癌，免疫组化显示CK7和TTF-1染色阳性（图1A-1D）。初诊临床分期为IVb期（AJCC第七版分期标准）：原发肿瘤T4分期，伴广泛区域淋巴结转移（N3）及远处转移（M1c），同时合并双肺多发结节、双侧肺门淋巴结转移、双侧胸腔积液、右侧肾上腺转移以及多发骨转移和脑转移。

ALK免疫组化显示阴性，通过荧光原位杂交(FISH)检测发现，46%的肿瘤细胞存在ROS1染色体重排，而ALK重排发生率较低，仅见于6%的肿瘤细胞(图1)。2017年3月进行的首次NGS测序采用Tumour Hotspot MASTR Plus检测方法，主要针对26个相关癌症基因。测序数据采用Sophia Genetics DDM平台进行分析，结果显示，存在EGFR 19号外显子的E746_750缺失。根据2017年奥希替尼获批一线治疗前实施的指南推荐和适应症，予阿法替尼一线治疗。

EGFR 19del突变的等位基因频率为94%，测序深度达18,221×，显著高于其他覆盖区域，提示EGFR基因除存在19del突变外，还伴随有扩增现象，而TP53和RB1检测未发现共存变异。在一线阿法替尼治疗后，初期观察到肿瘤应答反应，循环肿瘤DNA（ctDNA）中EGFR外显子19突变的拷贝数也有所下降。在第15个月时，患者出现肺部进展，基因检测未发现EGFR T790M突变。二线治疗接受克唑替尼治疗，但因病情显著恶化（包括胸膜受累）不得不在2个月后终止治疗。

2018年8月，针对胸腔积液进行的分子检测采用MASTR Plus检测方法，结果证实存在EGFR 19del突变，并检测到20外显子EGFR T790M突变，未发现ALK或ROS1重排。检测结果显示EGFR 19del突变的检出频率为84%，T790M突变等位基因频率为15%。随后患者接受奥希替尼治疗，临床和影像学评估明显缓解。治疗开始六个月后，肺部病变明显进展。再次完善支气管内活检证实肿瘤细胞CK7和TTF-1染色阳性，PD-L1表达阴性。由于取材有限，形态学评估对SCLC诊断的可能性提出质疑。此外，突触素、嗜铬粒蛋白A和CD56免疫组化结果均为阴性。再次完善CT引导下肺活检提示存在大细胞神经内分泌癌，Ki67指数达80%。免疫组化染色结果显示突触素、CD56和嗜铬粒蛋白A呈阳性，而TTF-1、PD-L1和p40呈阴性（图2）。

2019年12月，再次完善二代测序，该测序采用大型FoundationOne Cdx基因检测组合，覆盖324个基因目标，可检测单核苷酸变异（SNVs）、插入缺失（indels）、拷贝数变异（CNVs）、微卫星不稳定性以及肿瘤突变负荷等。本次分析检测到RB1基因突变（剪接位点1421+2T>G，判定为可能致癌且可能导致功能丧失），同时伴随TP53基因突变（D281H，判定为可能致癌且可能导致功能丧失）。值得注意的是，RNA二代测序再次证实EGFR 19del突变持续存在，且未检测到ALK/ROS1染色体重排或EGFR T790M突变。

治疗方案随后调整为顺铂联合依托泊苷的四线化疗方案，完成三个周期治疗后，疗效评估为部分缓解（partial remission，PR）。随后又继续完成三个周期治疗，考虑开始三个治疗周期发生顺铂诱发的耳毒性，顺铂替代为卡铂治疗。奥希替尼持续用药至第二周期第1天。诱导化疗六个周期后疗效评估为PR，基于循环游离DNA中持续检出EGFR 19del突变，继续使用奥希替尼治疗。3个月后患者出现脑部和肺部病情进展，随后接受紫杉醇联合奥希替尼治疗，遗憾的是该方案最终被证实无效。

再次完善CT引导下肺活检确认患者存在肺部大细胞神经内分泌癌，同时检测到持续存在的EGFR 19del突变，但未发现EGFR T790M突变。值得注意的是，ALK免疫组化检测显示强阳性结果（3+），该结果经FISH检测进一步证实（25.2%的肿瘤细胞存在基因重排），而ROS1检测结果仍为阴性。随后患者开始接受阿来替尼治疗，遗憾的是，由于患者在家中突发死亡，未能进行后续疗效评估。整个治疗过程如图3 所示。

讨论

在本文涉及患者中，ALK融合基因的出现可能代表了EGFR TKI的可能耐药机制。这一现象在临床试验中已有观察，3-10%的患者在接受奥希替尼治疗后会出现RET、BRAF、ROS1或ALK等致癌驱动基因的融合。虽然ROS1重排的检测结果促使二线治疗结束克唑替尼靶向治疗，但后续分子分析并未证实该重排的存在，这表明免疫组化法检测ROS1可能存在假阳性结果。

既往已有数例伴ALK基因改变肺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）病例接受ALK TKI治疗的数据报道，本例患者因早期不明原因死亡，无法评估ALK TKI治疗的获益情况。但可推测组织学转化与第二分子驱动基因（如EGFR）的共存，可能会导致靶向治疗反应较差。

尽管存在局限性，该病例的治疗过程凸显了液体活检在致癌驱动基因背景下的临床重要性。液体活检的优势在于能评估肿瘤异质性的整体情况，揭示诸如EGFR靶向突变等耐药机制。值得注意的是，液体活检也会存在一定局限性，正如本病例所示，可能会遗漏组织学转化和分子重排等其他未检测到的改变。不过，液体活检NGS检测能通过识别循环融合基因等方式部分弥补这些不足。

通过采用重复分子检测及序贯液体与组织活检的个性化临床管理方式，该患者的总生存期得以显著延长。目前研究显示，仅有8例大细胞神经内分泌癌转化病例报道，所有患者均持续存在EGFR 19del突变，这一发现支持组织学转化与肿瘤耐药性相关的假说。

该病例是首例报道的转化为大细胞神经内分泌癌并伴随ALK基因获得性改变的案例。上述发现强调了通过液体活检（靶向机制检测）和组织活检（组织学转化检测）双重监测具有致癌驱动基因成患者的必要性。另外，也强调识别组织学转化（液体活检可能漏检）的必要性。