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血液及其成分对于外科手术、急救等至关重要，然而全球很多国家尤其是中低收入国家的血液供应常常难以满足医疗需求，即使英法等发达国家也面临血液供应不足问题。
上个月，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表观点文章，探讨如何确保安全充足的全球血液供应。来自美国约翰·霍普金斯大学以及非洲、亚洲、南美洲等地学者在文中强调尽管其不鼓励有偿献血，且主张最终应在全球实现无偿献血，但对于重复献血者来源的血液，有偿和无偿来源的血液安全性无巨大差异，有偿献血应作为一种保证血液供应的方案之一。
《经济学人》（The Economist）则更进一步，通过社论和新闻报道两篇文章，探讨通过经济手段促进血浆供应。该刊认为满足血浆需求的最佳方案是让有偿捐献血浆合法化。据其报道，全球80%血浆供应来源于允许有偿血浆的美国等5个国家。美国2023年血液制品出口额达370亿美元，而中国进口血液制品（主要为白蛋白）的43%来自美国，10年前这一数字为14%。
我们根据NEJM和《经济学人》的文章，介绍提高血液供应的措施。
对于许多低收入和中等收入国家（LMICs）而言，安全且可持续的血液供应仍然是一个难以实现的目标。世界卫生组织（WHO）将血液及其成分列为基本药物，这突显了它们在卫生系统中的关键作用。基本药物被定义为能够满足大多数人口医疗需求的产品，因此需要确保其供应充足、获取便捷、价格合理且质量有保障。然而，全球近三分之二的国家，尤其是撒哈拉以南非洲的中部、东部和西部地区，大洋洲以及南亚部分国家，仍无法满足其临床血液需求。高收入国家与低收入和中等收入国家在血液供应和安全性方面存在显著差距。全球约40%的血液供应来自高收入国家，而这些国家的人口仅占全球总人口的不到20%。根据WHO的建议，每千人应采集至少10个单位的血液；截至2018年，高收入国家的献血率为每千人31.5个单位，而中等收入国家和低收入国家的献血率分别为每千人6.6个单位和5.0个单位。
此外，新冠疫情进一步加剧了全球血浆短缺问题。疫情期间，献血者人数锐减，导致许多国家面临血浆供应危机。与此相反，在允许有偿采集血浆的国家中，血浆供应不仅充足，而且还出口至其他国家。根据《经济学人》的报道，美国目前供应全球约70%的血浆，是世界上最大的血浆出口国。美国血浆出口收入高达370亿美元，超过了煤炭和黄金的出口。
在低收入和中等收入国家，血液供应的有限性导致其输血实践与高收入国家存在差异。例如，在低收入和中等收入国家，儿童输血的血红蛋白阈值通常较低（4~5 g/dL），尽管近期的研究表明，这一阈值在某些儿童中可能是适宜的。由于多个临床学科（如产科、儿科、血液科、肿瘤科、急诊科和外科）依赖输血，全球血液短缺问题带来了广泛的不利影响。输血对母婴健康尤为重要。例如，在撒哈拉以南非洲地区，因围产期出血导致的产妇院内死亡中，有四分之一是由于血液短缺所致。在乌干达、肯尼亚和坦桑尼亚开展的“液体扩容作为支持疗法（FEAST）”试验中发现，如果入院后输血延迟超过8小时，超过一半的发热和重度贫血儿童（血红蛋白水平低于5 g/dL）会死亡；而在8小时内及时输血的儿童中，死亡率仅为4%。血液供应不足阻碍了联合国可持续发展目标的实现，特别是在减少孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡率方面。此外，在许多低收入和中等收入国家，一些在高收入国家被视为标准治疗的策略（如造血干细胞移植和心脏手术）由于资源限制难以开展或费用难以负担。
英国和加拿大等限制有偿采集血浆的国家纷纷进口血浆制品，其几乎完全依赖美国的血浆；欧洲也进口大量美国血浆。目前，我国进口的血液制品中约有43%来自美国，而十年前这一比例仅为14%。中国禁止进口血浆——这是20世纪80年代为防止艾滋病传播而采取的一项措施——但白蛋白制品除外。仅这一点就推动了血浆贸易。一些国家的双重标准甚至更加明目张胆。法国明确反对有偿采集血浆，认为这一作法有可能使人体成为商品。与此同时，法国政府下属的一家公司却在美国拥有六家血浆中心，这些中心向捐献者支付费用，采集血浆以便在法国使用。
自愿无偿献血
在应对全球血液供应问题时，首先需要解决的争论是献血者队伍的构成，这直接影响着血液供应的安全性和可持续性。长期以来，自愿无偿献血者被认为是最安全的献血群体。然而，在许多低收入和中等收入国家，替代献血者（即受血者的朋友或家人）和有偿献血者占献血者的比例很大。众所周知，替代献血者和有偿献血者的血液较自愿无偿献血者更可能带有输血传播的感染风险，这是因为替代或有偿献血者可能因经济或人情压力而隐瞒高风险行为。但是，在控制首次献血者与重复献血者的变量后，自愿献血者与替代献血者在感染风险（以输血传播感染率衡量）上并无显著差异。此外，风险也因地区而异。例如，在血液供应紧张的非洲，有时会采用有偿献血，而在一些前苏联国家，有偿献血是常规做法。尽管在这种情况下感染风险相较自愿无偿献血者有所增加，但由于能够招募到更多重复献血者，这种做法在某些情境下被认为是可以接受的。尽管如此，我们并不提倡有偿献血；自愿献血应始终是我们追求的目标。不过，在实现完全自愿献血体系之前，我们应注重捐献者的保留，而不仅仅根据捐献者的身份（自愿、有偿或替代）进行分类。
反对有偿献血的理由站不住脚
各国不允许有偿捐献血浆的理由有两种。这两种担心都没有充分的理由。首先是安全。在英国等地，病毒感染者捐献血液的丑闻在公众意识中根深蒂固。批评者认为，有偿献血会鼓励那些明知自己有病的人还是去献血，使受血者处于危险之中。然而，几乎没有证据表明，有偿血浆比无偿血浆更容易传播疾病。即使会传播疾病，血浆也会经过严格处理，以确保其安全性。尽管有偿血浆在全球供应中占主导地位，但三十年来，还没有一例患者因使用捐赠血浆制成的药物而患病的确诊病例。即使是不允许有偿献血的国家，也乐于从允许有偿献血的国家进口血浆。
第二个担忧是平等问题。批评者指出，有偿献血者往往是那些需要钱的人。一些人对允许穷人开放静脉感到不安。但是，血浆的主要成分是水，体内的血浆量很快就会恢复。健康检查排除了真正不健康的人，频繁捐献似乎是安全的（尽管在这方面可以做更多的研究）。在美国，有偿献血者每周不得献血两次以上，这意味着献血费用不能取代工作收入。此外，有偿献血仍然是自愿的。选择献血的人认为，他们这样做会更好。如果安全，为什么不让他们献血呢？
研究表明，有偿捐献能够显著增加血浆供应，并且相对于无偿捐献而言，血浆采集成本更低。加拿大的研究显示，有偿捐献的成本不到无偿捐献的一半，因为有偿捐献者捐献频率更高，而提倡无偿献血的国家会以带薪休假、税收减免等激励措施替代发放现金，其成本反而更高。此外，美国允许捐献者每周最多捐献两次血浆，这极大地提高了血浆供应量。而在欧洲，禁止有偿献血国家的捐献频率远低于美国，难以满足临床需求。例如，英国不允许给捐献者支付费用，其不得不依赖从美国进口的血浆来满足需求。
血液使用不当也是亟待改进的一个重要领域，其中可能包括输血指证不合理、输血量过大或不足，或未充分考虑其他治疗方案（如对病情稳定的缺铁患者补充铁剂）。基于证据的临床指证通常倾向于采用限制性输血策略，但不遵循指南可能导致血液资源的浪费。对输血问题的忽视反映了低收入国家对实验室服务的普遍忽视，其不足之处体现在多个方面：政府对国家血液服务的支持不力、基础设施和人员配备不足、实验室对献血者的检测质量不达标或不全面、输血后监测有限甚至缺失，以及监管不力。这些挑战不仅仅是结构性问题。除了地震等重大灾难，实验室服务和输血问题往往难以引起公众关注，因此也难以获得资助机构的支持，尽管它们对现代医疗实践至关重要。据报道，在非洲以外的地区，也有成功实施的血液安全倡议。例如，在格鲁吉亚，输血服务被列为国家消除丙型肝炎计划的优先事项，这一举措推动了从政策与监管到献血者筛选、检测和输血后监测的系统性改革。在尼加拉瓜，新建的国家血液系统框架内实施了一系列干预措施，包括提高公众献血意识、教育献血者和培训临床医生，使该国在3年内实现了100%的自愿献血。在柬埔寨，柬埔寨血液服务机构与澳大利亚红十字会合作，通过达成非洲输血学会等国际组织制定的标准，在实现血液服务认证目标方面取得了进展。非洲输血学会采用循序渐进的认证方式，旨在对低收入和中等收入国家的血液服务进行全面评估。柬埔寨的干预措施包括培训和教育、献血者筛选与咨询，以及增强血液成分制造能力。尽管全球血液安全和供应的指标显示有所改善，但这些数据可能受到部分国家成功经验的影响而产生偏差。此外，由于献血和输血在不同机构或医院内进行，获取准确的数据仍存在挑战。这些成功模式尚未在许多国家得到广泛推广。尽管我们认识到全球健康领域中存在诸多相互竞争的优先事项，但我们认为必须采取措施保障血液安全和供应。这需要在采血到输血的每一个环节中实施综合解决方案。一个可行的策略是通过更加有效的宣传活动，强化血液制品作为基本药物的地位，类似于抗生素和麻醉药物的普及程度。另一个策略是与利益相关方合作，在国家卫生系统中优先考虑输血，并推广循证输血实践。最后，有必要进行形势分析，以提供有关低收入和中等收入国家血液短缺的确凿证据。如果当前的状况继续被忽视，实际上是默许了低收入和中等收入国家在血液安全和供应方面维持次优标准。
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